Анализ ликвора или исследование спинномозговой жидкости

Правила сбора ликвора

В немецким врачом Генрихом Иренеусом Квинке впервые были выполнены сбор и анализ ликвора в клинике, которые с тех пор являются основой диагностики многих синдромов поражения ЦНС.

Общеклинический анализ цереброспинальной жидкости должен быть проведен не позднее 3 часов с момента сбора ликвора.

Для сбора ликвора используют как правило люмбальную, реже субокципитальную пункцию.

Все же в подавляющем большинстве сбор ликвора для последующего анализа получают путем проведения люмбальной пункции. Первые 5-7 капель удаляют, с целью избавления от путевой крови. Сбор ликвора осуществляют в 2 стерильные пробирки, при этом первая пробирка предназначена для биохимических и цитологических исследований, а вторая - для обнагужения фибринозной пленки или сгустка. При необходимости выполнения бактериологического исследования собирается и третяя пробирка. Пробирки должны быть пронумерованы и плотно закрыты.

После спинномозговой пункции необходимо избегать вибраций и значительных изменений температуры образца, т. к. это может изменить результаты анализа.

Направление на анализ ликвора
  Пример
ФИО больного Иванов И. И.
Возраст 30
Отделение, № палаты, № истории болезни Невр. отд-ие, 1 пал, №001
Дата и время сбора ликвора 1.01.2000 800
Цель(необходимые исследования) Макроскопическое;
Микроскопическое;
Биохимическое;
Бактериологическое;
Диагноз Бактериальный менингит
ФИО врача Петров П. П.

Методы исследования ликвора

Цереброспинальную жидкость исследуют немедленно после забора. Клинический анализ спинномозговой жидкости включает 4 метода:

  • Макроскопическое исследование;
  • Микроскопическое исследование;
  • Биохимическое исследование;
  • Бактериологическое и бактериоскопическое исследование;

Макроскопическое исследование ликвора

Цвет ликвора

В норме цереброспинальная жидкость бесцветна, а по внешнему виду не отличается от воды. При заболеваниях центральной нервной системы возможно изменение цвета ликвора от светло желтого до красного или даже коричневого. Для определения цвета спинномозговую жидкость сравнивают с дистиллированной водой.

Красный оттенок, как правило, обусловлен примесью неизмененной крови (эритроцитархия). Попаданаемая кровь во время пункции в исследуемый материал называется "путевой кровью". Критерии, позволяющие в 95% случаев отличить истинную эритроцитархию от «путевой», представлены в таблице ниже

Таблица отличия истиной эритроцитархии от путевой крови:
Истинная эритроцитархия «Путевая» кровь
Субдуральное кровоизлияние, разрыв кровеносных сосудов при геморраги- ческом инсульте, опухоли мозга, череп- но-мозговые травмы Попадание крови в СМЖ во время пункции
Все порции СМЖ окрашены кровью Окрашена, чаще, только первая порция СМЖ
Количество эритроцитов примерно рав- ное во всех порциях СМЖ Различное количество эритроцитов
Эритроциты оседают более 2 часов Эритроциты оседают в течение 15–20 мин
Не происходит образование кровянис- того сгустка При попадании в ликвор больше 1 мл крови она свертывается в течение 30–40 мин
После центрифугирования СМЖ ксантохромной окраски После центрифугирования СМЖ бесцветна
Ликворограмма соответствует патологи- ческому процессу Лейкоцитарная формула соответствует лейкоформуле периферической крови
В окрашенных препаратах эритроциты изменены (компактная масса с размазанными контурами) В окрашенных препаратах эритроциты неизменены
Ксантохромия
- окраска ликвора в желтый желто-коричневая или бурый и коричневый цвет. Такой цвет обусловлен присутствием окси- гемоглобина, метгемоглобина и билирубина. Все три пигмента являются производными гемоглобина эритроцитов.
  1. Розовый цвет СМЖ определен освободившимся оксигемоглобином из лизированных эритроцитов. Появление билирубина, образовавшегося из оксигемоглобина под действием гемоксидазы и гемоглобин, придают оранжевую окраску.
  2. Желтый цвет ликвора обусловлен присутствием билирубина, который образуется из гемоглобина под действием гемоксидазы (последний отделяется от гема и гем превращается в билирубин). Активность гемоксидазы при патологии, как правило, увеличивается. Это является причиной активного появления билирубина в ликворе сразу за гемоглобином.
  3. Темно-желтый или коричневый цвет ликвора определяются появлением метгемоглобиа и метальбумина при наличии инкапсулированных гематом и геморрагий.
Длительность ксантохромной окраски и реакция на билирубин
Окраска Появление ксантохромии Исчезновение ксантохромии Реакция на билирубин
Розовая Через 2–12 часов после кровоизлияния Изменяется впоследствии на оранжевую или желтую Отрицательная первые 2 часа
Оранжевая 1-е сутки Через 4–8 дней +
Желтая 2–4 дня 12–40 дней +

Регистрируют интенсивность ксантохромии пользуясь системой плюсов:

  • Резко выраженная 4 (++++)
  • Выраженная 3 (+++)
  • Умеренно выраженная 2 (++)
  • Слабовыраженная 1 (+)

В норме билирубинархия встречается у новорожденных и практически всех недоношенных детях. Это явление можно объяснить повышенной проницаемостью ГЭБ по отношению к билирубину плазмы крови. Билирубин, как жирорастворимое соединение, имеет высокую тропность к миелиновым оболочкам, в которых содержится большое количество фосфолипидов.

Ложно положительная ксантохромия (макроскопически желтая окраска ликвора при отрицательной качественной на билирубин) возможна при наличии в ликворе липохромов и пеницилина.

Зеленую окраску ликвора и резкое помутнение вызывает примесь гноя при гнойном менингите, прорыве абсцесса мозга в субарахноидальное пространство или желудочки

Прозрачность ликвора

В норме спинномозговая жидкость должна быть прозрачной. Оценку прозрачности проводят сравнивая полученный материал с дистиллированной водой. Помутнение может свидетельствовать о патологическом процессе и присутствии в материале клеточных и тканевых элементов.

Если после центрифугирования СМЖ становится прозрачной, то мутность обусловлена преимущественно наличием форменных элементов, если же остается мутной - микроорганизмов. Легкая опалесценция СМЖ наблюдается также при содержании в ней большого количества грубо дисперсной фракции белка - фибриногена.

Фибринозная пленка

В норме в СМЖ практически отстутствует фибриноген. При большой концентрации фибриногена на стенках пробирки образуется нежная почти невидимая сеточка, мешочкек или желеобразной сгусток.

Свертывается только наружный слой фибриногена, образуя мешочек, наполненный жидкостью. Ликвор, содержащий очень большое количество грубодисперсных фракций белка, сразу после выпускания свертывается в виде желеобразного сгустка.

Если СМЖ содержит эритроциты, то фибринозная пленка не образуется и только при содержании их выше 1 × 1012/л отмечают ее появление.

Давление в ликворе

Одним из первых, на что обращают внимание после проведения пункции, это давление, под которым вытекает ликвор. Давление ликвора около 200-250 мм. вод. ст. в положении больного сидя, и 100-140 в положении больного лежа. Для объективного измерения давления ликвора существуют различные манометры (ртутные, водяные), которые соединяются с пункционной иглой.

Порой давление ликвора оценивается приблизительной оценкой скорости истечения спинномозговой жидкости из иглы. При нормальном давлении вытекает около 60-80 капель ликвора в положении больного лежа. Повышенное внутречерепное давление сопровождается увеличением количесва вытекаемых капель в минуту при приблизительной оценке давления ликвора, и порой ликвор вытекает струей.

Микроскопическое исследование

Подсчет форменных элементов

Немало важным при оценке ликвора является изучение его клеточного состава. Точный результат подсчета зависит от времени прошедшего с момента забора ликвора. Микроскопическое исследование нужно произвести не позже получаса с момента забора материала.

Унифицированный метод для подсчета количества форменных элементов.

Расчет истинного цитоза.

  • Ели характер ликвора геморрагический для определения цитоза используют 2 метода:
    1. Размешанный ликвор в соотношении 10 к 1 перемешивают с
      • реактивом Самсона
      • изотоническим раствором NaCL
    2. После чего заполняют камеры

Бактериоскопическое и бактериологическое

Забор ликвора для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования проводят в стерильную пробирку с соответствующими мерами предосторожности. Исследование может иметь весомое значение в определении микробного агента:

  • Менингококк;
  • Туберкулезная палочка;
  • Стафилококк;
  • Клещевой энцефалит;
  • Полиомиелит;

Имунные реакции

Большое значение при исследовании СМЖ в диагностике имеют имунные рекции, к которым относятся:

  • Реакции на сифилис (Вассермана, Кана, Мейнике, Сакс-Георги, цитохолевая);
  • При брюшном тифе - рекции Видаля и Вейля Феликса;
  • При бруцелезе - Райта;

Нормальные показатели ликвора у здорового человека

Таблица нормальных показателей спинномозговой жидкости
Показатели Значения
Относительная плотность 1005 — 1009
Давление 100 — 200 мм вод/ст
Цвет Бесцветная
Цитоз в 1 мкл вентрикулярная жидкость 0 — 1
цистернальная жидкость 0 — 1
люмбальная жидкость 2 — 3
Реакция, рН 7,31 — 7,33
Общий белок 0,16 — 0,33 г/л
Глюкоза 2,78 — 3,89 ммоль/л
Ионы хлора 120 — 128 ммоль/л
Ионы магния 1,0 — 1,5 ммоль/л

Состав ликвора при патологии

Белково-клеточная диссоциация ликвора

Белково-клеточная диссоциация (т.е.повышение количество белка при нормальном цитозе) характерна для опухолей мозга, синдроме Миллера-Фишера. Низкое содержание белка (0,16-0,2%)наблюдается при гидроцефалии.

Клеточно-белковая диссоциация (увеличение количества клеток при нормальном или умеренном повышении содержания белка)характерна для воспалительных заболеваний нервной системы. Высокий цитоз (от 150 до нескольких тысяч клеток в 1 мм.3)наблюдается при острых менингитах различного генеза, умеренный цитоз (от 10до 100 клеток в 1 мм.3) - при арахноидитах, энцефалитах, нейросифилисе и т.д. В ликворе при серозных менингитах увеличение числа клеток происходит за счет лимфоцитов, при гнойных - за счет полинуклеаров, при цистицеркозе обнаруживаются эозинофилы, при опухолях - опухолевые клетки и других.

К иммунным реакциям относятся:

  • Вассермана
  • Кана
  • цитохолевая
  • РИБТ(для выявления люэса)
  • реакция Возной на цистицеркоз
  • Райта(при бруцеллезе)
  • Видаля и Вейля-Феликса(при брюшном и сыпном тифах)

Коллоидная реакция Ланге основана на способности патологически измененного ликвора при смешивании с коллоидными растворами характерно менять дисперсность и цвет раствора. При нормальном ликворе пурпурно-красный цвет раствора не меняется. При патологии различается несколько типов кривой изменения цвета, например при паралитическом типе, характерном для прогрессирующего паралича, при постепенно повышающимся разведении ликвора раствор обесцвечивается только в первых пяти пробирках; при типе кривой "сифилитический зубец", свойственном для других форм нейросифилиса, умеренное изменение цвета происходит в двух-пяти пробирках; при менингитическом типе кривой изменение цвета наблюдается со 2-3-й до 6-7-й пробирок.

Анализ ликвора при менингитах различной этиологии весьма вариабелен, ниже представлены лишь основные показатели при этой нозологии.
Ликвор в норме и при патологии
Заболевание Цитоз, клеточный состав Белок Глюкоза
Норма ≤5/мм3, как правило, лимфоциты 0,2-0,45 г/л 45 - 80
Вирусный менингит/менингоэнцефалит 10-300/мм3, преимущественно лимфоциты N
Бактериальный менингит 1000-10000/мм3, преимущественно нейтрофилы ↑↑ ↓↓
Грибковый менингит 100-1000/мм3, преимущественно лимфоциты ↑↑
Туберкулёзный менингит 100-1000/мм3, преимущественно лимфоциты ↑↑ ↓↓
Карциноматоз мозговых оболочек 10-100/мм3, преимущественно лимфоциты
Нейросифилис 5-300/мм3, преимущественно лимфоциты N/↓
Саркоидоз 5-100/мм3, преимущественно лимфоциты
Субарахноидальное кровоизлияние Эритроциты > 100000/мм3, увеличено количество, преимущественно за счёт нейтрофилов N/↓

Литература