Ликвор (спинномозговая жидкость) при менингите

Содержание

  1. Ликвор при гнойном менингите;
    1. Этиология;
    2. Консистенция;
    3. Белок;
    4. Биохимия;
    5. Показатели ликвора;
  2. Спинномозговая жидкость при туберкулезном менингите;
    1. Консистенция;
    2. Белок;
    3. Биохимия;
    4. Показатели ликвора;
  3. Анализ ликвора при серозном менингите;
    1. Показатели ликвора;
  4. Сводная таблица анализа ликвора при менингитах

Исследование ликвора СМЖ важнейший метод исследования для оперативной диагностики менингита любой этиологии. Анализ ликвора позволяет провести полную дифференциальнцю диагностику менингита, устанавливается возбудитель, степень интоксикации и проводится контроль эффективности назначенной терапии, кроме того по результатам анализа можно полностью и исключить диагноз менингита.

Важно отметить, что при различных менингитах основная часть наблюдаемых изменений в ликворе являются общими и заключаются в так называемом менингеальном синдроме:

  • Повышение давление спинномозговой жидкости;
  • Плеоцитоз;
  • Положительные белковые реакции;
  • Гиперпротеинархия;
  • Гипогликорархия;
  • Увеличение иммуноглобулинов;

Ликвор при гнойном (бактериальном) менингите

Этиология

Этиологию гнойного менингита устанавливают с помощью микроскопических методов исследования спинномозговой жидкости к которым относят:

  • Бактериологический;
  • Бактериоскопический;
  • Вирусологический;
  • Серологический;

Этиологическая картина гнойного менингита неоднородна и около 91% всех бактериальных менингитов, подтвержденных бактериологическим методом анализа ликвора приходится на 3 основных агента:

  1. Neisseria meningitidis
  2. Streptococcus pneumoniae
  3. Haemophilus

Возбудитель гнойного менингита редко может служить и другие гноеродные кокки, а также дрожжевые грибки. Бактериальные агенты определяются реакцией латекс-агглютинации для обнаружения полисахаридных комплексов в клетке. Относительно недавно был предложен метод полимеразной цепной реакции, который позволяет произвести раннюю диагностику при отрицательных результатах посевов.

Консистенция

Консистенция спинномозговой жидкости при гнойном менингите как правило мутная и разнится от белесоватого до зеленоватого цвета, а в некоторых случаях присутствует ксантохромия, а после 1-2 часов отстоя на поверхности образуется густая фибринозная сетка, как следствие оседания фибриногена из плазмы крови. Обычно цвет варьирует от бактериального агента:

  • Мутный, желто-зеленый-менингококк;
  • Белесоватый-пневмококк;
  • Голубоватый-сине-гнойная палочка;

Преобладание нейтрофилов в некоторых случаях составляет от 12*109/л. до 30*109/л.

Белок

Белок при гнойном менингите в ликворе выше нормы и колеблется в пределах 2,5-3г/л., разумеется при санации спинномозговой жидкости показатель снижается. Нужно отметить, что концентрация белка косвенно отражает тяжесть заболевания или осложнения. Так присутствие высокой концентрации белка в период рековалисценции свидетельствует об внутричерепном осложнении гнойного менингита. Увеличение концентрации белка до максимальных значений отмечается параллельно с нарастанием плеоцитоза. Аналогично при снижении плеоцитоза показатель общего белка также уменьшается. Важно отметить, что высокий уровень белка с одновременно низким плеоцитозом свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Глобулиновые реакции резко положительные.

Биохимические показатели

Весомый сдвиг от нормы биохимических показателей при гнойных менингитах сопровождается:

  1. Снижение уровня глюкозы до 3ммоль/л.
  2. Отношение уровня глюкозы в ликворе к показателям глюкозы в крови у большинства больных составляет около 0,31 и ниже.

В основе дифференциальной диагностики гнойного и серозного менингита лежит плеоцитоз и увеличение клеток выше 0,6*10 9/л. свидетельствует в пользу гнойного менингита. Важно что исследование цереброспинальной жидкости должно быть проведено раньше чем через 1 час после её забора.

Даже в первые дни заболевания содержание глюкозы в спинномозговой жидкости снижается до очень низких показателей (0,83-0,84 ммоль/л, а порой и ниже), однако уровень глюкозы немного увеличивается при переходе от эксудативного к проферативному уровню. Как было отмечено выше отношение глюкозы ликвор/кровь является весьма информативным и специфичным для диагностики менингита. Если белок и плеоцитоз находятся в прямой зависимости при благоприятном прогнозе, то глюкоза/лактат зависимость обратная, т.е чем выше концентрация лактата тем ниже уровень глюкозы.

Лактат должен быть исследован параллельно с пируватом и глюкозой, особенно у детей. Еще одним дифференциальным признаком бактериального и небактериального менингитов является значение лактата, для первого отмечается щначительное повышение уровня лактата.

Концентрация хлоридов как правило умеренно снижена (при туберкулезном менингите снижение хлора более выраженно), концентрация же других электролитов для бактериального менингита в ликворе изменчиво.

Показатели ликвора при гнойном менингите:
Показатели Нормальный ликвор Гнойный менингит
Давление (мм. рт. ст.) Сидя 150-200; лежа 100-150 Повышено
Цвет Прозрачный, бесцветный Мутный, желто-зеленый, белесоватый, голубоватый.
Клетки в 1 мкл 0-5 (не более 1 нейтрофила, остальные лифоциты) 1000-5000 (90-100% нейтрофилов)
Белок, г/л 0,2-0,45 0,7-16,0
Фибриновая пленка нет Часто грубая либо в виде осадка
Глюкоза ммоль/л 2,8-3,9 (0,5-0,8 г/л) 50-60% от глюкозы крови Снижена иногда 0
Хлориды ммоль/л 120-130 (7,0-7,5 г/л) Снижены или не изменены
Примечания - Микроскопия, посев ликвора-определение специфического возбудителя
Осадочные реакции (Панди, Нонне-Апельта) +/+++ -
Нарушение соотношения содержания числа клеток/белка - Выраженная клеточно-белковая диссоциация

Ликвор при туберкулезном менингите

При туберкулезном менингите, как и при гнойном давление ликвора стойко повышено, вне зависимости от тяжести протекающего заболевания и улучшений клеточного состава. Цвет ликвора прозрачный, редко слегка опалесцирующий, иногда ксантохромный. Часто в нем можно обнаружить тонкую фибринозную сетку.

Консистенция

Плеоцитоз при туберкулезном менингите значительно колеблется в зависимости от времени от начала заболевания. В продромальном периоде плеоцитоз ликвора при туберкулезном менингите 100-300x106/л клеток, это значение продолжает расти и достигает максимума к 5-7 дню болезни составляя до 800-1000x106/л клеток. Характер цитоза в продромальном периоде лимфоцитарно-нейтрофильный, позднее лимфоцитарный. При обострении процесса нейтрофилия нарастает, а при хроническом процессе усиливается лимфоцитоз.

Белок

Концентрация белка при туберкулезном менингите почти всегда выше нормы, его значение варьирует 0,5-5,0 г/л, завися от фазы процесса. Увеличение концентрации белка наблюдается раньше, чем повышение лейкоцитов и других патологических изменений в ликворе, а исчезновение белка при положительной динамике и выздоровлении позже других показателей. Глобулиновые реации положительны.

При гнойном менингите отмечается белково-клеточная диссоциация.

Биохимические показатели

Концентрация глюкозы при туберкулезном менингите в отличии от белка имеет постоянное значение, она устанавливается с первых дней заболевания и держится на протяжении всей болезни. Однако такого сильного снижения уровня глюкозы в ликворе при туберкулезном менингите не наблюдается в отличии от гнойного. Лактат увеличен. В отличии от гнойного при туберкулезном менингите гипогликорархия выражана не так ярко.

Концентрация хлоридов как и глюкозы наступает рано и держится стойко на протяжении всего заболевания, показатели идут как бы параллельно. Параметры кислотно-щелочной среды незначительно изменены-метаболический ацидоз.

Важнейшим анализе ликвора при туберкулезном менингите служит обнаружение в фибринозной пленке микобактерий туберкулеза, при окраске по Циль-Нильсен и люминесцентная микроскопия. Исследование ликвора с помощью полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулезного менингита значительно эффективнее.
Изменения ликвора при туберкулезном менингите:
Показатели Нормальный ликвор Туберкулезный менингит
Давление (мм. рт. ст.) Сидя 150-200; лежа 100-150 Повышено
Цвет Прозрачный, бесцветный Гемморагичный или ксантохромный
Клетки в 1 мкл 0-5 (не более 1 нейтрофила, остальные лифоциты) 200-700 (лимфоциты 40-60%)
Белок, г/ л 0,2-0,45 1-5
Фибриновая пленка нет В 30-40% случаев
Глюкоза ммоль/л 2,8-3,9 (0,5-0,8 г/ л) 50-60% от глюкозы крови Резко снижена
Хлориды ммоль/л 120-130 (7,0-7,5г/ л) Снижены
Примечания - Микроскопия, после посева ликвора на микобактерии туберкулеза
Осадочные реакции (Панди, Нонне-Апельта) +/+++ -
Нарушение соотношения содержания числа клеток/белка - Выраженная клеточно-белковая диссоциация

Анализ ликвора при серозном менингите

При серозном менингите в отличие от гнойного и туберкулёзного давление спинномозговой жидкости поднимается незначительно. Ликвор как правило прозрачного цвета

Количество клеток при серозном менингите сильно варьируется:

  • При вирусе Коксаки 300-700х106/л;
  • Herpes zoster 30-200x106/л;
Нужно отметить, что корреляция между преоцитозом и тяжестью заболевания отсутстствует.

Белок в ликворе при серозном менингите увеличен незначительно 0,5-0,8г/л, существенное увеличение наблюдается весьма редко. У некоторых больных концентрация белка снижена из-за гиперпродукции ликвора. Редко наблюдается белково-клеточная диссоциация. В отличие от анализа ликвора при туберкулезном менингите при серозном фибринозная пленка выпадает редко.

Уровень глюкозы и лактата как правило в пределах нормы, этот показатель наиболее яркий при дифференциальной диагностике менингитов на основе ликвора.
Изменения ликвора при серозном менингите:
Показатели Нормальный ликвор Серозный менингит
Давление (мм. рт. ст.) Сидя 150-200; лежа 100-150 Повышено
Цвет Прозрачный, бесцветный Прозрачный, бесцветный
Клетки в 1 мкл 0-5 (не более 1 нейтрофила, остальные лифоциты) 2-12 (преобладают лимфоциты)
Белок, г/ л 0,2-0,45 0,2-0,45
Фибриновая пленка Нет Нет
Глюкоза ммоль/л 2,8-3,9 (0,5-0,8 г/ л) 50-60% от глюкозы крови 2,8-3,9 (0,5-0,8 г/ л) 50-60% от глюкозы крови
Хлориды ммоль/л 120-130 (7,0-7,5г/ л) 120-130 (7,0-7,5г/ л)
Примечания - -
Осадочные реакции (Панди, Нонне-Апельта) +/+++ -
Нарушение соотношения содержания числа клеток/белка - Редко клеточно-белковая диссоциация

Сводная таблица изменения ликвора при менингитах

Показатели Нормальный ликвор Серозный менингит Гнойный менингит Туберкулёзный менингит
Давление (мм. рт. ст.) Сидя 150-200; лежа 100-150 Повышено Повышено Повышено
Цвет Прозрачный, бесцветный Прозрачный, бесцветный Мутный, желто-зеленый, белесоватый, голубоватый Гемморагичный или ксантохромный
Клетки в 1 мкл 0-5 (не более 1 нейтрофила, остальные лифоциты) 2-12 (преобладают лимфоциты) 1000-5000 (90-100% нейтрофилов) 200-700 (лимфоциты 40-60%)
Белок, г/ л 0,2-0,45 0,2-0,45 0,7-16,0 1-5
Фибриновая пленка Нет Нет Часто грубая либо в виде осадка В 30-40% случаев
Глюкоза ммоль/л 2,8-3,9 (0,5-0,8 г/ л) 50-60% от глюкозы крови 2,8-3,9 (0,5-0,8 г/ л) 50-60% от глюкозы крови Снижена иногда 0 Резко снижена
Хлориды ммоль/л 120-130 (7,0-7,5г/ л) 120-130 (7,0-7,5г/ л) Снижены или не изменены Снижены
Примечания - - Микроскопия, посев ликвора-определение специфического возбудителя Микроскопия, после посева ликвора на микобактерии туберкулеза
Осадочные реакции (Панди, Нонне-Апельта) +/+++ - - -
Нарушение соотношения содержания числа клеток/белка - Редко клеточно-белковая диссоциация Выраженная клеточно-белковая диссоциация Выраженная клеточно-белковая диссоциация